下記のフォームに必要事項を入力し送信してください。※は入力必須項目となります。 基本情報 氏名(カタカナ)※ 必須項目です 氏名(漢字)※ 必須項目です 性別※ 男性女性 必須項目です 生年月日※ 年 ---123456789101112 月 ---12345678910111213141516171819202122232425262728293031 日 必須項目です メールアドレス(半角)※ メールアドレスを入力してください ※携帯電話のメールアドレスへの送信は受信拒否されるケースがあります。 迷惑メール対策のためフィルタリング設定をしていますと、事務局からの返信が届かないことがございますので、設定の変更をしてください。 メールアドレスを確認してください 職業※ ---高校生（一年生）高校生（二年生）高校生（三年生）専門学校生高専生短大生大学生大学院生予備校生浪人生フリーター社会人中学生学校の先生塾・予備校の先生医師保護者無職その他 必須項目です 郵便番号※ 必須項目です 住所※ 必須項目です 電話番号※ 必須項目です チェコ医科大学事務局をどのような媒体でお知りになりましたか。 新聞予備校・塾掲示ポスター学部系統別難易ランキングポスター予備校・塾配布資料医歯薬受験案内（学研）医学部に入る（朝日MOOK）プレジデントファミリーMOOK私立医科大学受験ガイド医学部がわかる（AERA MOOK）週刊ダイヤモンド医歯薬受験ガイドブック 医学部進学フォーラム(日経)医学部進学フェア(学研)ＥＵフェアその他説明会配布資料高校の先生大学・予備校の先生家族友人・知人スタディプラス私立・国公立大学医学部に入ろう！ドットコムインターネット検索： 資料請求※ 希望する希望しない 必須項目です 説明会予約（チェコ国立大学医学部） 説明会参加※ 希望する希望しない 必須項目です 参加日 ---【大阪会場】2021年1月30日（土）13：30～16：30【福岡会場】2021年2月11日（木・祝）13：30～16：30【東京会場】2021年2月14日（日）13：30～16：30【東京会場】2021年3月6日（土）13：30～16：30【東京会場】2021年3月21日（日）13：30～16：30 参加人数 ---1名2名3名4名以上 ※長時間の着席が難しいお子様（中学生以下）の同席は、ご遠慮ください。 ※説明会のキャンセル待ち希望者は、参加希望の説明会開催日、会場、人数を「お問い合わせ」フォームの「お問合せ・ご質問」欄に入力してください。 進学個別相談予約 コロナウィルス感染拡大防止のため、現在、個別相談は受けつけておりません。何卒、ご了承ください。 進学相談情報 時間：祝日を除く火～土曜日１０：００～１８：００まで 場所：チェコ医科大学事務局 〒163-1307 東京都新宿区西新宿6-5-1 新宿アイランドタワー7F TEL: 03-5909-7343 FAX: 03-5321-6672 E-mail: info@czech-medical.org お問い合わせ・ご質問 ご質問などがありましたら、ご入力ください。 個人情報保護法 資料請求、個別相談/説明会のご予約にあたってご入力いただいた住所、氏名、その他の個人情報は、(１)チェコ国立大学医学部の関連資料の発送、 (２)個別相談/説明会のご予約、ご案内、（３）その他、チェコ国立大学医学部の情報提供を行うために利用いたします。 ご入力いただいた個人情報は、上記以外の目的に使用されることは一切ございません。
