下記のフォームに必要事項を入力し送信してください。※は入力必須項目となります。 基本情報 氏名(カタカナ)※ 必須項目です 氏名(漢字)※ 必須項目です 性別※ 男性女性 必須項目です 生年月日※ 年 ---123456789101112 月 ---12345678910111213141516171819202122232425262728293031 日 必須項目です メールアドレス(半角)※ メールアドレスを入力してください ※携帯電話のメールアドレスへの送信は受信拒否されるケースがあります。 迷惑メール対策のためフィルタリング設定をしていますと、事務局からの返信が届かないことがございますので、設定の変更をしてください。 メールアドレスを確認してください 職業※ ---高校生（一年生）高校生（二年生）高校生（三年生）専門学校生高専生短大生大学生大学院生予備校生浪人生フリーター社会人中学生学校の先生塾・予備校の先生医師保護者無職その他 必須項目です 郵便番号※ 必須項目です 住所※ 必須項目です 電話番号※ 必須項目です チェコ医科大学事務局をどのような媒体でお知りになりましたか。 新聞予備校・塾掲示ポスター学部系統別難易ランキングポスター予備校・塾配布資料医歯薬受験案内（学研）医学部に入る（朝日MOOK）プレジデントファミリーMOOK私立医科大学受験ガイド医学部がわかる（AERA MOOK）週刊ダイヤモンド医歯薬受験ガイドブック 医学部進学フォーラム(日経)医学部進学フェア(学研)ＥＵフェアその他説明会配布資料高校の先生大学・予備校の先生家族友人・知人スタディプラス私立・国公立大学医学部に入ろう！ドットコムインターネット検索： 資料請求※ 希望する希望しない 必須項目です 説明会予約（チェコ国立大学医学部） 説明会参加※ 希望する希望しない 必須項目です 参加日 ---【東京会場】2021年10月31日（日）13：30～16：30【大阪会場】2021年11月20日（土）13：30～16：30【東京会場】2021年11月27日（土）13：30～16：30【東京会場】2022年1月23日（日）13：30～16：30【大阪会場】2022年1月29日（土）13：30～16：30【福岡会場】2022年1月30日（日）13：30～16：30【東京会場】2022年2月13日（日）13：30～16：30【東京会場】2022年3月5日（土）13：30～16：30【東京会場】2022年3月20日（日）13：30～16：30 参加人数 ---1名2名3名4名以上 長時間の着席が難しいお子様（中学生以下）の同席は、ご遠慮ください。 ※説明会のキャンセル待ち希望者は、参加希望の説明会開催日、会場、人数を「お問い合わせ」フォームの「お問合せ・ご質問」欄に入力してください。 個別進学相談予約 説明会にお越しになれない方は、進学個別相談（無料）も可能です。 個別相談をご希望の方は、下記に希望日時をご記入ください。 ご希望の日時で対応出来ない場合は、ご連絡の上、別の日程で調整致します。 ※今年度の受験をご検討されている方及び保護者の方を対象とさせて頂きます ※遠方にお住まいの方には、オンラインにて実施可能です。 ※東京以外に、大阪、福岡でも説明会を実施しておりますので、ご確認ください。 ※時間枠が限られているため、本年度に出願を検討されている方を優先させて頂きます。 第一希望 ---123456789101112 月 ---12345678910111213141516171819202122232425262728293031 日 時 第二希望 ---123456789101112 月 ---12345678910111213141516171819202122232425262728293031 日 時 個別進学相談情報 時間：祝日を除く火～金曜日１０：００～１８：００（最終開始時刻１６：００） 場所：チェコ医科大学事務局 〒163-1307 東京都新宿区西新宿6-5-1 新宿アイランドタワー7F TEL: 03-5909-7343 FAX: 03-5321-6672 E-mail: info@czech-medical.org お問い合わせ・ご質問 ご質問などがありましたら、ご入力ください。 個人情報保護法 資料請求、個別相談/説明会のご予約にあたってご入力いただいた住所、氏名、その他の個人情報は、(１)チェコ国立大学医学部の関連資料の発送、 (２)個別相談/説明会のご予約、ご案内、（３）その他、チェコ国立大学医学部の情報提供を行うために利用いたします。 ご入力いただいた個人情報は、上記以外の目的に使用されることは一切ございません。
